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用实例检查一下你的中医基本功

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楼主
发表于 2017-9-7 12:16:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
合抱之木,生于毫末;九层之台,起于累土。我们在惊叹临床大家辨证精到、疗效显著之余,最容易忽视就是他们扎实的基本功。此文节选自毛老师《步入中医之门》,从两个医案的辨证处方测试中医基本功,聆听如何打好中医基本功的四个要诀窍。
学习任何东西,关键是要首先打好基础,这就像砌房子一样,地基没打牢,要砌得很高,是非常困难的,学中医也一样。
中医的基础课是什么?大家一定认为这问题提得太简单了,不就是《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》、《中医内科学》吗?
一、出2个病案考考你
就是这几门吗?我先不回答这个问题。要真的是这么几门课,那你是否真的读懂了?也许你会说谁不知道,差不多我都会背了,呵呵,不急,下面我就来谈2个患者的治疗,考考你的基本功!
案1腋下汗出症
这个病案是看看你的中医基础理论到底学得如何。
某男,30岁,左腋下汗出(记住只有这地方汗出),每小时可用小酒杯(八钱)接上一杯汗,症已1年,极为苦恼,偶有口干干,时有舌质溃疡,舌痛。前医各法尽用,什么益气固表,滋阴清热,疏肝解郁,调理阴阳,调和营卫。呵,厚厚的一本病历!
这个患者是我在做学生的时候,跟随皖南名医张澄庵先生实习亲眼见到、抄录的病案,当时,张老先生看了看患者的舌象(舌质偏红,苔薄黄),切了脉。便起手开了一个方,什么方?猜一猜,我想绝大部分的学友想不到!
什么方?导赤散!出乎你的意料吧,汗证谁说过用导赤散?导赤散能有止汗的功效吗?可能没一本书上这样记载!但结果是患者服方5剂,二诊的时候汗就止住了!
你能弄明白这张老先生怎么会开出这么个方来吗?
弄明白了,说明你中医的基础理论学得可以!
请你思考后再往下看!!!
可能一些学友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑,别急,我们慢慢地分析。
我们一起先复习一下脏象学说中心的功能有哪些?心主神明、主血脉,在志为喜,在液为汗,开窍于舌,心与小肠相表里……
好了,我们再回过头来看看主要兼症:口干,时有舌质溃疡,舌痛,舌质偏红,苔薄黄。主要的兼症都表现在舌上,大家一看就知道心经有热呀,心火循经上冲,心开窍于舌啊,这还不简单?那我问你,心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?
我们再来看看手少阴心经的走向,《内经》里是这么说的:“手少阴心主之脉,起于心中,出属心系,其支者,从心系上挟咽,系目系,其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循臑内后廉……”,与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”,为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
这位患者心火旺盛,循经上冲于舌,所以有舌质糜烂的症状,烧坏了舌头,这火还不减,蒸心液外泄,心在液为汗呀,从哪儿泄?当然先从泉眼里外泄了。呵,于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?思考中医证候时你别忘了“取类比象”!
凡治病有实邪,你得给邪以出路,或汗、或下、或吐,这热邪你得找条路让它泄出去,从哪儿泄?心与小肠相表里,用导赤散清热利尿,使心火从小便而泄,所谓的引火下行。邪去了,正也就安了,一年的病,寥寥4味药也就解决了。
用方简单,所涉及的理论也都简单,都是中医基础理论上有的,对吧?可能你说你会背,但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上,尽管你会背,那也不能算你基本功扎实了。
案2入门导师考我的考题
这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!
当年我在读研的时候,带教我临床的有位老教授,也就是一讲中用桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰的刘新祥教授。我的导师忙于行政,便把我拜托给他。刘教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范,临证数年,复入湖南中医学院学习,后跟随全国中医名家曾绍裘侍诊多年,尽得其传。不仅理论学得好,临床水平也高,是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白,是说这老先生临床中医水平极高,但淡泊于名利,从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望,但在全国名声也就并不太大了!但是他的患者却是极多,常有疑难杂症应手起效!
这老师脾气很怪,他对年轻人很是不感兴趣,为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医,《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了,一知半解的,有几个人能背上几条条文?还有的学生学了5年竟然有四物汤都背不得的!也就是说,这不能怪他,是我们没接好中医的班班。这也就不难理解我在他那儿一开始遭受到的冷遇态度。
当时我读硕都快1年了,每次去看这导师,我说:“老师,我来了。”他就说:“啊,你来了”,就没下文了。然后我说“老师,我走了。”他就说:“哦,你走了。”不冷不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级我要上临床了,我找到他,我说老师我要跟你坐坐诊了,他未置可否,却给我出了这么个病案。
他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题,据说是全国当时有名的临床大家刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15人考试,11位没通过!你做做看!
某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂症平。
问:
1.此案呕吐的病机是什么?怎么形成的?
2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效?
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?
这个案子我略加思索,便给出了老师答案。他未明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名医家的主要学术观念,一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来”。
这老师从内心收了我,整整1年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽授其学!
说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析吧,别急着看答案,你得先想想!
如何具体分析?我想借用一位名叫“巍子”的学友的论述。本人喜欢在“丁香园网站”转转,看看中西医病历讨论,看得多,说得少,偶尔兴趣来了,便把这医案拿了出来请大家看,就有了这位网上学友的答案。丁香园有很多东西值得学习,我希望学友们能常去看看,很长水平的!括号内的字为我所加。
“虽然前有消渴新发呕吐,总以呕吐证为主,兼顾消渴之病理特点。
消渴,常作热论,作虚论。虚论之中,又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热,多表现为热证)。甲医(乙医也如此)以《伤寒论》之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之,反推之,患者必有阴寒(中焦虚寒,浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚,于是)过投白虎汤、玉女煎之辈,耗消中焦阳气有关。
吴茱萸汤,温中补虚、降逆止呕,治阳明寒呕本是十分贴切,甲医用之何以无效?非寒之过重,乃寒与它邪互结,滞留中焦所致。此所谓它邪,或为食,或为瘀,或二者兼而有之。中焦虚寒,脾胃失于温煦运化,寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血,此它邪或为血瘀。不错,消渴日久,阴虚难免,阴伤则血少,气失载而血不行,此论亦有道理。
不过就我个人来看,偏向于寒食互结。三棱重于破血,莪术兼可行气,制大黄缓泻,而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀,用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主,生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功三者合用,消食化积之义可见”。
我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热,前医予寒凉药过服,遂致中阳虚不能腐熟水谷,以致食积不化,阻于中焦,胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机,然未能消除积滞,积阻于中,则胃气不能下降,故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积,且大黄能导滞,如此标本同治,治疗面面俱到!病乃向愈!
这第二个病案其实也是在考中医的基本功,考的什么?考你的方剂、中药的基本功!
为什么考试的人有一半以上不能过关?说明什么?基本功不扎实,为什么看不好病?就是这个原因!
考副高的人都有一半不能过关,这下你还敢轻易地说自己中医的基础好吗?

二、那如何打好中医的基本功呢?

上面2个病案做得好的人,请你再试着读一下《临证指南医案》,如果你读起来不感到困难,那你的中医基本功就算是扎实了,接下来只要你能坚持实践,就一定会有所造化!
如何打好中医的基本功能呢?下面谈谈我的看法。
(一)打好中医基本功的第一要诀——苦背
熟读五大基本课程,要达到烂熟于胸,哪五大基本课程?就是上面说的《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》、《中医内科学》,达到什么程度呢?这么说吧,《中医基础理论》随便点出一点,你都能很正确地、完整地表达,比如说到卫气,卫气的概念、生成、特点、功能,一样也不能忘了。《中医诊断学》也一样,说出个症状,你就要能不假思索地说出常见的病因和病理。《中药学》你得把性味归经、功效牢牢地记住。问到《中医内科学》内容,随便谈到什么病,你就要如数家珍般说出常见的证型、主治方药等等。
五大基本课掌握了,不能说你的基本功就行了,还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《濒湖脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会,只掌握了五大基本课程,只能说你对杂病的治疗有一个了解,外感病、温病怎么治疗,少一样,你都不能做好中医!
背,对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了,也就在大脑里储存了大量的信息了,到了用的时候,说不定一个灵感来了,问题就解决了。我说一个例子,请大家看看背诵的重要性。
案3特殊类型小柴胡汤证
我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间,每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液,前前后后,有20余天。
那天下午他的主治医生不在,我值班,这患者来开输液,我就问,怎么老看你天天来打点滴,怎么了?他对我说,发热20多天了,一直不能退热。我就问怎么发热?他说,每天晚上发热,早晨退热。当时我就想,这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状,有了这先入为主印象,也就忽视了兼症的问诊(做医生最忌先入为主),随便地问了问,就说,你这病吃3付中药就会好,不信你试试!那时做医生时间不长,缺少经验,说话未免会“抛”。 呵,患者说那好呀,你给我开方,看好了我要好好地感谢你!什么方?青蒿鳖甲汤,有效吗?要是有效我就不和大家说了,我把这牛皮给吹炸了!
3天后患者来了,只说了一句话:“医生,我的烧没退,你开的方没用,害得我还卖了一担稻!”当时我呀差点没找个洞钻进地里去!
但不行啦,既然吹牛了,怎么也得撑下去,哪儿跌倒哪爬起来呀!
于是我就为自己找脸,我说你都病了20多天了,正气早亏了,我这3付药,是先给你补正气的,正气足了我才好给你祛邪治病,要不你受得了?其实,根本就是辨证不准!
面对患者,心里就发毛了,什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍,哪个也不像,手把着患者的脉,一副认真切脉的样子,是在切脉吗?是在苦思良策呢!
患者坐在我面前,面色极为沉默,话语极少,我不问他决不说一字。“默默然!”,突然一个灵感上来了,于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里,“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利……”,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。
吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干!小柴胡汤证!每日一发热,寒热往来的特殊类型!
当然了,结果是2剂热邪尽退!
背,对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背得很熟,可是因为不是学针灸的,对经络路线根本记不得,这对于临床是十分不利的,如果说某病在某个局部,你就没法进行辨证了,局部的病变不仅辨证需要用到经络,而且在选药组方时也要考虑到药物的走经,希望大家能在这方面下下功夫。以后的讲座中我会谈到具体的病例!
(二)打好中医基本功的第二要诀——多思
背完了,你还要多思考,荀子在《劝学篇》中淳淳告诫说:“勤学之,慎思之,审问之,明辨之,笃行之。”教学多年,我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯,背下去的东西,你不进行思考,是很难真正消化吸收的!
在我们中医基本理论中,有一句话叫做“肝升于左,肺降于右”,为什么不是肝升于右,肺降于左,有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?
又比如说前面的第二个医案中,用到三棱、莪术,两药均有行气破血的功效,这是临床上最为常用的。但是,另一方面,它们同都具有消食化积的功能,你想过没有,在什么时候会用到这2味药物?消食我们在临床上多采用山楂、神曲、鸡内金之类。为什么上面的乙医使用了这2味?
有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月(九嶷山大学,像全国的著名教授朱良春等都曾到此学院义务讲学,可见老一辈对中医事业的重视),在授课中我讲到食积的治法,第一堂课我说用吐法、消法,第二堂课我在举的病例中讲到用泻法。于是有同学问我,老师,这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法,一会儿说用吐法,到底该用什么方法?
这学生我可以说他基本功不好,但他能提出这样的问题,说明他勤于思考,慢慢地他会对中医理解很深。
为什么食积会出现吐、消、下三种治疗方法?在病机病位上这三法对应的食积有什么区别?临床上各自都有哪些典型表现?请学友们自己思考。
(三)打好中医基本功的第三要诀——多练
熟读王叔和,不如临证多!学了基础理论之后,你要进行实际的练习,怎么练?有些同学说,我们很少看中医,很少在临床上用到中医。练法有两种,一是结合病人的具体情况,具体的病例进行练习,开出处方来,通过临床的实际疗效,判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接、最有效的方法。
第二种方法,要是你那儿没多少中医的病号,进行补缺的方法,大量地阅读古今医案。有些同学说,我看过很多病案,可我的临床水平就是提不高。我要问你,你是怎么读的?
读医案,你首先要仔细地看完医案,然后自己根据医案提供的信息开出处方来,再和作者对比,看看是否一致。不一致你要思考为什么?一致了,为什么作者会对原方进行加减,为什么要选用方中的几味药物物,加减的理由是什么?
读医案入手最好读有点评的。
我曾要求我的学生看一本医案,然后告诉我学到了什么?那学生就像看小说一样,几个晚上就看完了,你说他能学到什么?!我告诉大家,我是医案从不离枕边的,但有时候花上1个小时,一个案子都看不完,为什么?要思考,弄不明白的你得查资料,要不看了也白看!
还有,入手学中医要多看医话,医话看起来比一般的医案入手快,为什么?因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述,关于疾病的治疗要点、用药关键也都会点出,这样学起来就容易多了,也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是非常值得学习的一本书,当然其他的还有很多。
从书本上看,到临床上练,你就会增加不少信心。
要成为一个好的中医,不进行大量医案的学习、练习,是很难的。
建议阅读的医案:
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩医案》
《临证指南医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《丁甘仁医案》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
等等……
另外,我向大家推荐一本书,叫做《闻过喜医辑》,这本书是我的启蒙恩师马继松老师写的,和一般医案不同的是,在卷六记载了很多失治、误治的医案,很能给人启迪。
(四)打好中医基本功的第四要诀——多反省
打好中医基本功的另外一个途径就是要多反省。古人说过:“吾日三省吾身。”很多人在临床上工作多年,可是你看他的处方,不难看出他的中医基本功依旧很差,学了那么多年,实践了那么多年,为什么基本功就是扎不好,关键的一点,就是缺少反省!不能在实践中加深中医基本理论的理解。
一个病看完了,你得跟踪疗效,效果不好,为什么不好,出了错,错在哪?把你想到的写下来,写作过程也就是进一步学习,并且肯定会获得提高的过程。
有些人看了一辈子的病,就是不长进,为什么?没效的,不再进一步探索。有效的,不进行总结,这样是不行的。
反思、写作,这对加深对中医基本理论理解有重要的意义,下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西,是否对中药石膏的作用、功效有更深一层的理解!
误用石膏,残阳消息而亡
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后,部分医家通过临床实践,认为石膏清热非大剂不能取效,轻则四两,重则半斤(八两),清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休,以至初学中医者莫衷一是,笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会,或许对大家理解石膏的性味有所裨益。
余曾治一某男,71岁。患肺心病,3级心衰,喘息气促,端坐不能平卧,心悸心慌,周身水肿,并有大量胸腔、腹腔积液,经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗10余日诸症皆平。时为炎暑,患者贪风取凉,遂又发病,症见恶风发热,喘息,咳嗽咳痰、痰白质黏,口干思饮,舌质红,苔黄,脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方2剂,恶寒症除,发热益甚,口干口苦,思冷饮而饮之不多,咳痰黄稠,难以咳出,舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解,肺热壅盛,欲用苦寒清解肺热,虑其素体阳虚,苦寒有伤阳之弊,故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴,半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥,虽痰热亦可用之,竹叶甘淡质地轻清透热外出,粳米、甘草顾护中土。自认方药对症,岂料一服热退,两服而大便溏泻不止,喘息气短,气息渐微,肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜,阳气衰亡而殁。
对此案变化之急骤,余颇困惑。遂请教于师,师闻详细治疗之经过后云:
此患者心衰反复发作,屡用参、附而起沉疴,心肾阳气衰微十分明了,汝今用大寒之石膏清热而伤阳,正犯“虚虚”之戒,此其一失也。中病即止,热退当及时停药,汝未更方再进,继用大寒之石膏,使残存之阳殆尽,故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏,张锡纯则明言石膏性微寒,况患者病痰热壅肺,热势鸱张,其变责之于用石膏当难以令人信服。师云:
古人书当活读,温病学派形成以前,即明清以前本草多言石膏甘大寒,盖其时人多生活居住条件较差,最易为寒邪所伤,脾胃易损,用寒凉之石膏,弊端立现,故云石膏甘大寒。明清之时所以温病学术得以形成体系,与其时温病肆起不无关系,患温病之人多为阳盛之体,复感温疠之气,两阳相合,病者无不内热炽盛,故用小剂石膏清热常难以取效,故有石膏性甘微寒之说。从另一方面,在选择药物时须勿忘患者之体质,阴盛之体,虽微寒亦不能耐受;阳热之体,虽大寒亦不觉凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析,尚须考虑时令气候,古人有“冬用麻黄,夏用香薷”之说,即言此也。若能如此,对某一味药物的性味进行分析,既使是众说纷纭,亦难为其蒙弊。简言之,对于阴盛之体而言,石膏性大寒也;就阳盛之体而论,石膏则为甘微寒也。此案之败,败在石膏也!
余闻其言,茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景,对药物性味之认识勿忘“因人人、因病、因时”,苟能如此,方可为上工。
反思对于进一步加深中医基本理论的理解,有着十分重要的意义,从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧!
扎好中医基本功是学好中医的第一步,希望各位学友多下些功夫。
这一讲就讲到这儿。

本文摘自《步入中医之门:道少斋中医讲稿》
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